Síndrome de Down, dificuldades na fala e na linguagem

A que se devem as dificuldades de fala e linguagem em crianças com síndrome de Down na idade escolar?
Capacidades sensoriais e perceptivas

Libby Kumin

No artigo anterior publicado na revista de agosto do Down21, esbocei as principais dificuldades de fala e linguagem enfrentadas por uma criança com síndrome de Down que começa a estudar e aquelas que terão que superar ao longo de sua escolaridade. Neste artigo, começo a explicar as principais causas desses problemas. Começarei por mostrar os problemas relacionados às habilidades sensoriais e perceptivas. E no próximo artigo abordarei os problemas relacionados às características físicas e cognitivas. Em ambos os artigos, continuarei a ter em conta muitos dos conceitos já discutidos no meu livro Síndrome de Down: habilidades de comunicação precoce. Um guia para pais e profissionais

Capacidades sensoriais e perceptivas

Para desenvolver habilidades de fala e linguagem, as crianças precisam de algumas habilidades sensoriais e perceptivas básicas. Entre estas são as habilidades para ver, ouvir, tocar, provar e cheirar coisas e as pessoas em seu ambiente. Mas eles também incluem dois sentidos menos conhecidos: 1) propriocepção, que é o sentido que informa o corpo da posição dos músculos e 2) o sentido vestibular, que é o sentido do movimento que nos permite manter o equilíbrio.

As habilidades de percepção têm a ver com a capacidade de dar sentido a essas informações sensoriais. Assim, a capacidade de uma criança ouvir uma voz é uma habilidade sensorial; reconhecendo que é a voz de mãe ou pai e interpretar os sons que emitem sob a forma de palavras são habilidades perceptivas.

É claro que as crianças devem poder ouvir o que é dito em seu ambiente para poder aprender a falar e ao idioma, mas também precisam de habilidades perceptivas para entender o que ouvem. Elas também devem poder ver os objetos e se concentrar neles para capturar suas características e reconhecê-los. E também devem poder receber e interpretar as sensações de toque na boca e na área ao redor dela, para aprender a emitir sons de fala. Nas seções a seguir, discutiremos como as características sensoriais e perceptivas das crianças com síndrome de Down afetam suas habilidades de fala e linguagem.

Habilidades auditivas

A maneira normal de aprender linguagem é ouvir a língua falada em nosso ambiente. Por esse motivo, as pessoas criadas em casas anglófonas falam inglês, e aqueles que cresceram em casas de língua espanhola falam espanhol. As crianças não nasceram programadas para falar um idioma específico. Elas aprendem os sons, o significado e a estrutura do idioma que ouvem em torno delas, e isso acaba se tornando a língua materna.

Uma vez que a maioria das crianças com síndrome de Down apresenta, em maior ou menor grau e, pelo menos, parte do tempo, uma perda de audição, depender unicamente do canal auditivo não basta para adquirir habilidades de comunicação. A perda auditiva, permanente ou intermitente, afeta o desenvolvimento da fala e da linguagem. Portanto, a criança precisará de pistas visuais, como gestos, imagens e leitura, para ajudá-lo a estimular sua linguagem. Além disso, ela muitas vezes tem dificuldade em destacar o que foi dito em meio ao ruído ambiental, especialmente quando está na sala de aula. Então, teremos de diferenciar bem nossa fala de ruídos ambientais para que a criança possa ouvir e aprender.

Uma vez que a boa audição é tão essencial para o desenvolvimento da fala e do idioma, um otorrinolaringologista deve examinar periodicamente a criança para tratar possíveis distúrbios auditivos. É importante que seja especialista em avaliar a audição e fornecer terapias apropriadas ou prescrever aparelhos auditivos, por exemplo.

1.1. Problemas de audição em crianças com síndrome de Down em idade escolar

Crianças com síndrome de Down podem ter um dos dois tipos mais comuns de perda auditiva ou uma combinação de ambos:

Perda auditiva condutiva,
Perda auditiva sensorial.

Perda auditiva condutiva. Ocorre quando algo evita que o som seja recebido na orelha externa e na orelha média, de modo que não possa ser transmitido bem para a orelha interna. Na maioria das vezes, o som é bloqueado pelo fluido no ouvido médio, que pode ter sido acumulado por infecções, alergias ou tubos de Eustáquio inadequados (uma estrutura anatômica semelhante a um tubo que conecta o ouvido médio com a parte de trás do nariz). O fluido também pode acumular porque os canais do ouvido são menores, assim como o ângulo, impedindo a drenagem de qualquer líquido. Mesmo um excesso de cerume (cera) no canal auditivo pode causar perda de audição condutora. O líquido no ouvido é um problema generalizado entre as crianças com síndrome de Down. Estima-se que entre 60 e 70 por cento tenha perda de audição condutiva intermitente devido à acumulação de fluido.

A perda auditiva condutiva geralmente não é contínua, uma vez que varia dependendo da quantidade de líquido acumulado ou outras causas semelhantes. A perda auditiva mais comum é a perda auditiva flutuante, o que significa que alguns dias a audição está melhor e em outros pior. Isso pode causar muita confusão, uma vez que a criança irá perceber o som da fala de forma diferente dependendo do dia.

Esta perda auditiva flutuante também afeta o desenvolvimento de sons da fala e o desenvolvimento das extremidades de palavras e gramática. Se uma criança não pode ouvir claramente todos os sons, você tem dificuldade para entendê-la. Se não for possível ouvir todos os sons que compõem uma palavra, vai custar a aprender a incluir todos os sons para da palavra, quando ao pronunciá-la. É bastante frequente que os sons finais de palavras (como terminações verbais e plurais) sejam pronunciadas mais suavemente. Portanto, é muito comum para crianças com síndrome de Down omitirem a pronúncia desses sons finais, e isso tem a ver com a perda de audição. Na escola, se uma criança não ouve bem as instruções de seu professor e não responde a elas, o professor acha que ela tem um problema de comportamento ou não obedece, então você deve manter em mente que a perda auditiva pode ser um dos fatores que torna a compreensão problemática.

Quando as crianças com síndrome de Down começam a ir à escola e progredir nos níveis do ensino fundamental, muitas têm menos infecções de ouvido. Mas muitos outros ainda têm problemas com fluido do ouvido médio, devido às  diferenças anatômicas, como os canais auditivos pequenos e estreitos. De acordo com Dr. Sally Shott, otorrinolaringologista que trabalha principalmente com as pessoas com síndrome de Down, crianças de seis a 14 anos  frequentemente têm diagnóstico de líquido no ouvido médio e perda auditiva. Ainda não se sabe até que idade este fluido pode causar problemas.

O fluido do ouvido médio (chamado de cola) é pegajoso e frequentemente obstrui os tubos de Eustáquio. Isso evita que os tubos mantenham o ouvido médio ventilado. Quando o fluido enche o ouvido médio, o som não pode passar por isso a fala fica quase inaudível. Dr. Patrick Sheenan da Sociedade Nacional de Crianças Surdas do Reino Unido, diz que muitas crianças com síndrome de Down não têm mais cola na orelha à medida que suas trompas de Eustáquio crescem e se desenvolvem,  o que geralmente acontece por volta de oito anos, mas em algumas crianças essas dificuldades podem persistir por mais tempo até a obstrução das trompas de Eustáquio na adolescência, o que precisa de tratamento, que será descrito a seguir, a fim de preservar e maximizar a sua audição.

Para minimizar os efeitos adversos sobre a audição, as infecções de ouvido devem ser tratadas imediatamente. Às vezes antibióticos ajudam a melhorar o congestionamento nas orelhas. Alguns médicos os prescrevem como uma medida profiltica (medida preventiva). Muitas vezes,tubos devem ser introduzidos cirurgicamente no tímpano para drenar o líquido. Geralmente, a operação é feira sob anestesia geral e realizada por um otorrinolaringologista pediátrico. Trata-se de um procedimento breve, geralmente realizado em dez ou quinze minutos. Comumente, esses tubos são concebidos como um “remédio” temporário para o fluido óptico e cairão sozinhos após um período de vários meses a um ano.

A implantação desses tubos geralmente faz uma notável diferença na capacidade auditiva de uma criança. Alguns só precisarão de um ou dois conjuntos de tubos, porém outros podem precisar de vários conjuntos de tubos por vários anos. Uma mãe me disse que seu filho de 21 anos ainda precisa ser implantado (desde que os anteriores se movem e caíram).

Mesmo quando não há infecções ativas do ouvido, os pais devem certificar-se de que a orelha de seu filho é regularmente verificada por um médico de família ou um otorrinolaringologista e um exame de audição feito anualmente para ver como seus ouvidos estão funcionando, para que seja possível tratar qualquer problema que esteja presente.

Perda auditiva sensorial. Algumas crianças com síndrome de Down apresentam perda auditiva neurossensorial ou surdez. É um tipo de perda de audição mais permanente, causada por danos na orelha interna, nervo auditivo ou ambos. Isso pode afetar a capacidade de ouvir certas frequências (tons) e, portanto, a capacidade de ouvir certos sons. Embora os pesquisadores estejam encontrando novas anormalidades na orelha interna, esses achados não foram correlacionados com perda auditiva neurossensorial.

Crianças com este tipo de perda auditiva muitas vezes precisam de aparelhos auditivos. Os aparelhos auditivos podem ser pequenos equipamentos eletrônicos que são transportados no bolso ou presos à área do tórax, ou próteses eletrônicas em miniatura colocadas na parte de trás da orelha ou dentro do canal auditivo. É importante que a criança se acostume a usá-lo sempre, ou durante o tempo indicado pelo seu audiologista.

Perda auditiva mista. Muitas crianças com síndrome de Down têm uma combinação de perda auditiva condutora e perda auditiva neurossensorial. Esta combinação é conhecida como surdez mista ou perda auditiva mista.

Como entender os resultados dos testes de audição

Crianças com síndrome de Down em idade escolar devem ser testadas anualmente. Embora uma “revisão” da audição seja feita na escola ou no consultório do pediatra, ela não substitui o exame auditivo detalhado por um audiologista profissional preparado para usar diferentes testes e estratégias para medir a audição com a maior precisão possível, o que o fará em uma sala à prova de som e livre de distração. Na escola ou no consultório do pediatra, muitas vezes há muitos ruídos ambientais que podem levar a resultados errados.

Os resultados do teste informam sobre o limiar da audição, ou seja, a intensidade de som mínima em que seu filho respondeu regularmente no teste. Eles também revelarão se custa mais perceber os sons em algumas freqüências (tons) do que em outras.

Crianças com limiar auditivo de 15 decibéis (dB) ou menos têm audição normal. Isso significa que eles podem ouvir sons de 15 decibéis ou mais fracos. Crianças com limiar auditivo de 15 a 30 dB apresentam perda auditiva leve. Eles poderão ouvir sons da vogal claramente, mas terão dificuldade em perceber certos sons de consoantes. Por exemplo, eles vão achar mais difícil ouvir os eses finais das palavras plurais. Também será difícil para elas entender o que é falado quando há ruído de fundo, por exemplo em salas de aula que não possuem divisórias (sala de aula em espaços abertos) ou na sala de jantar.

Crianças com limiar auditivo de 30 a 50 dB apresentam uma perda auditiva moderada. Elas terão dificuldade em ouvir sons em um nível de conversação normal, e precisarão de amplificação para aprender sons e linguagem. Crianças com um limiar de entre 50 e 70 dB têm uma perda auditiva grave e geralmente usam aparelhos auditivos para ajudá-los a ouvir a fala e aprender a falar.

Aqueles com limiares auditivos acima de 70 dB têm dificuldade em aprender a falar e precisam de tratamento contínuo. Aqueles com perda auditiva grave ou profunda têm um duplo diagnóstico de síndrome de Down e surdez. (Quando há perda de audição grave ou profunda, o termo surdez é freqüentemente usado).

A maioria daqueles que sofrem de perda de audição apresentam perda de audição condutora leve a moderada e geralmente continuam a usar a fala como seu primeiro método de comunicação. Quando você tem uma perda auditiva grave ou profunda, você deve consultar o otologista (especialista na orelha) ou o otorrinolaringologista, com o audiologista, fonoaudiólogo e educador especial para determinar qual método de comunicação será mais conveniente para a criança.

Aprender em uma sala de aula com um ambiente ruidoso

Em uma sala de aula normal do ensino fundamental, o professor fica a uma distância de dois a quatro metros das crianças na primeira fila, e mais longe das crianças nas fileiras mais distantes. O ruído de fundo de uma sala de aula atual é de cerca de 60 decibéis. As medidas das vozes dos professores colocam-nas em torno de 62/64 decibéis. Uma vez que a voz do professor é apenas mais que poucos decibéis, crianças com perda auditiva leve ou moderada geralmente acham muito difícil decifrar o que a professora diz.

Os aparelhos auditivos e os microfones ajudam a amplificar a voz do professor para que as crianças escutem melhor. Geralmente, os alto-falantes são usados ​​para grupos e para melhorar a acústica da sala de aula em geral, e são úteis para crianças com perda auditiva leve. Quando a ajuda é necessária por uma criança em particular, ou uma criança com perda auditiva moderada ou grave, o que geralmente é usado são dispositivos de auxiliar técnica de rádio ou sistemas de FM pessoais. Os sistemas amplificadores transmitem os sons de um microfone localizado a alguns centímetros da boca do professor para a orelha do aluno, para que ampliem o que o professor diz sem aumentar o ruído de fundo. O objetivo desses dispositivos é produzir uma voz clara e uniforme que possa ser ouvida facilmente em qualquer outro ruído da sala de aula.

Os sistemas de alto-falantes ou os sistemas FM pessoais são freqüentemente usados ​​com crianças com perda auditiva leve. O sistema FM em ambas as orelhas, o sistema FM por trás da orelha ou sistemas FM pessoais são aqueles usados ​​para crianças com perda auditiva moderada ou profunda. Às vezes, esses sistemas são chamados de dispositivos de rádio.

Um audiologista pode ajudá-lo a determinar quais são as necessidades de seu filho e dizer-lhe o sistema mais adequado para eles. O planejamento para suporte auditivo deve ser parte integrante do processo do Programa de Educação Individualizada. Se o PEI do seu filho indicar que você precisa do suporte de um sistema amplificador de som de campo, sua escola será obrigada a fornecer esse sistema (nos EUA) . Os sistemas de amplificação de som de campo são úteis para muitos alunos da sala de aula, incluindo aqueles com dificuldades de aprendizagem ou de concentração. Estes sistemas tornam a voz do professor mais alta, sem aumentar o ruído de fundo, de modo que destacam-se as mensagens importantes do som ambiente.

Habilidades visuais

As crianças aprendem o idioma conectando um nome a um objeto. Para aprender uma palavra, será muito útil para a criança olhar para você para saber como é dita. A capacidade de percorrer ou acompanhar visualmente um objeto em movimento também é importante para aprender conceitos e aprender a usar palavras como rótulos. A visão ainda é importante para aprender à medida que a criança cresce.

Crianças com síndrome de Down se apoiam nas pistas existentes no meio ambiente. Ou seja, elas capturam pistas sobre o que acontece em torno delas (especialmente através do sentido da visão), e essas pistas ajudam na compreensão da linguagem. Por exemplo, se sua família visita um aquário e faz gestos sobre a vida marinha ao usar uma nova palavra de vocabulário, a criança será capaz de entender facilmente de qual animal você está falando. É por isso que as habilidades linguísticas das crianças com síndrome de Down em casa e na comunidade são muito mais avançadas do que os resultados dos testes mostram. O teste envolve uma linguagem descontextualizada. Não há pistas no ambiente ou no livro de teste que possam nos ajudar a imaginar o que está acontecendo ou o que nos pedimos para fazer. Em um teste, uma das perguntas poderia ser: “O que esperamos ver em um aquário?”, Mas não haverá imagens ou indicações. Em testes, geralmente apenas as palavras aparecem.

Se a criança não vê claramente ou tem dificuldade em se concentrar em objetos, logicamente terá mais dificuldade em aprender a atribuir palavras concretas a objetos concretos. Muitas crianças com síndrome de Down têm dificuldades visuais. Pelo menos 50% têm estrabismo ou problemas de equilíbrio muscular que causam um ou ambos os olhos para entrar ou sair. Problemas de visão próxima (hipermetropia) ou distante (miopia) e astigmatismo (visão turva de perto e distante, devido a uma alteração na curvatura da córnea) também são freqüentes. Como os olhos continuam a crescer até o final da adolescência, não é incomum que os problemas de visão apareçam primeiro ou evoluam em crianças em idade escolar. A hipermetropia pode melhorar ao longo do tempo à medida que o olho cresce, mas a miopia geralmente piora.

Todos esses problemas de visão são facilmente corrigíveis e não devem ser autorizados a interferir no desenvolvimento da comunicação da criança. Se você suspeita de problemas de visão, peça ao seu pediatra que o encaminhe para o oftalmologista pediátrico especializado em avaliar e tratar problemas de visão infantil.

Apesar dos seus possíveis problemas de visão, a percepção visual e a memória são pontos fortes de crianças com síndrome de Down. Eles têm uma memória visual relativamente forte, e eles aprendem bem através do canal visual.

Habilidades táteis (próprias do toque)

Crianças com síndrome de Down podem ter várias dificuldades táteis que podem afetar o desenvolvimento da fala e fala propriamente dita. São dificuldades que têm a ver com a consciência sensorial, a hipossensibilidade ao toque, a hipersensibilidade ao toque ou a combinação desses problemas.

Elas podem apresentar dificuldades como percepção ou percepção sensorial. Por exemplo, quando a criança mastiga um biscoito, não notará que ficou algum alimento nos seus lábios, bochechas e dentes. Não usará a língua   automaticamente, como outras crianças, mas pode ser ensinada a fazê-lo. Ela não limpa a área com a língua porque seu corpo não está enviando mensagens sensoriais que indicam que ainda há comida em sua boca. Se você leva o seu filho até o espelho ele ficará surpreso porque não sente que há comida ali. Pode ter dificuldade também com a propriocepção tátil ao falar, ou seja, dificuldade em saber onde está sua língua e onde deve colocá-la para emitir um certo som.

Se você tiver dificuldade em processar sensações em sua boca, isso levará a dificuldade na fala. Se você tiver uma sensação diminuída na boca (hipossensibilidade), você terá dificuldade em sentir onde você está tocando sua língua quando você tenta fazer sons de fala.

Alguns são hipersensíveis ao toque (defesa tátil) e qualquer toque ao redor do rosto ou da boca pode tornar-se intolerável. Se o seu filho tem defesa tátil, ele achará desagradável explorar objetos com a boca, o que limitará a prática dos movimentos necessários dos lábios e da língua.

Outros são hiposensíveis (menos sensíveis ao toque do que o normal). Algumas dessas crianças são buscadoras sensoriais. Ou seja, elas colocam coisas na boca, lambem, mastigam ou sugam objetos incomuns, como suas roupas, ficam inquietas e não param. Elas se concentram em estímulos e são menos conscientes das sensações e dos movimentos da fala. Nas sessões de fono e em casa, as atividades, como o uso de um espelho, por exemplo, irão ajudá-las a aumentar a consciência de seus órgãos articulatórios e suas sensações nos lábios, na língua e outros órgãos articulatórios à medida que elas emitam os vários sons.

Se o seu filho é hipersensível ou hiposensível ao toque, consulte um terapeuta ocupacional treinado no tratamento de transtornos do processamento sensorial. O terapeuta ocupacional usará atividades e exercícios que ajudarão a criança a responder mais normalmente ao toque.

Transtorno de processamento sensorial / Integração sensorial

Para aprender bem a linguagem, as crianças devem simultaneamente processar e organizar os estímulos que entram por mais de um sentido. Por exemplo, para aprender a pronunciar uma nova palavra que é dita na aula de ciências, a criança deve poder ouvir todo o som da palavra quando o professor diz, e depois de deduzir como mover seus lábios, sua língua, etc. para fazer esses sons. E para aprender quais palavras correspondem às cores, você deve poder não apenas ver e reconhecer as cores, mas também conhecer a diferença entre a luz e a escuridão.

Essa capacidade de organizar os estímulos de vários sentidos e aplicá-los à vida cotidiana é chamada de processamento sensorial ou integração sensorial. É o processo neurológico através do qual integramos e interpretamos as mensagens sensoriais dos nossos sete sentidos: visão, audição, toque, gosto, cheiro, proprioceptivo e vestibular.